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大病保險“托底”效應明顯

發布時間:2019-06-10 23:23

作者:記者李茜

  近日,國務院辦公廳下發了《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》的通知,其中,再次明確“取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。”業內人士表示,大病醫保作為國民基礎醫療保障的重要一環,發揮了“托底”保障的重要作用,能夠有效防止發生家庭災難性醫療支出。不過,由于大病界定在全國并未有統一的標準,投保人需要了解所在城市的相關規定,例如,當地大病保險的保障范疇、賠付比例,及時了解自身權益。
  大病保險“托底”效應明顯
  據了解,大病保險屬于社保范疇,全稱是城鄉居民大病保險,即在基礎醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。具體來看,由地方醫保作為投保人,醫保的參保人作為被保險人,向保險公司招標投保的一種醫保補充險。大病保險的保障對象是城鎮職工醫保、城鎮居民醫保以及新農合的參保人。
  作為城鄉居民醫療保障的主力產品之一,近年來大病保險的重要性不斷提升。以保險公司賠付為例,統計顯示,截至2018年底,平安養老險承辦的大病保險項目覆蓋近1億參保群眾,累計報銷人次逾810萬,超過200萬參保群眾受益;太保壽險承辦大病保險業務項目63個,覆蓋全國14個省(市、自治區)8100萬人,覆蓋建檔立卡貧困人口293萬人。
  事實上,大病醫保向貧困人群傾斜已有相關政策出臺。例如,國家醫療保障局會同財政部印發了《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》,明確政策范圍內報銷比例由50%提高至60%。
  太保壽險相關人士對《上海金融報》記者表示,對普通人群來說,未來醫保待遇保障水平將會顯著增加。具體包括:高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷;大病保險起付線降低;報銷比例由50%提高至60%等。同時,對貧困人口將加大支付傾斜力度,具體包括:貧困人口起付線降低50%;支付比例提高5個百分點;全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線等。
  值得注意的是,就大病保險而言,哪些病才算“大病”并能夠享受相關政策?保險專家表示,目前大病保險的界定范圍在全國沒有統一標準,具體由各地方政府根據實際情況確定。比如,根據《上海市城鄉居民大病保險辦法》規定,參保居民因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病)所發生的醫療費用,納入城鄉居民大病保險范圍。此外,上海高等院校在校學生因患血友病、再生障礙性貧血所發生的醫療費用,一并納入城鄉居民大病保險范圍,按新規,報銷比例可以達到60%。而有的城市將大病保險的界定細化為多種疾病,如果不在這些范圍內就不能獲賠。
  商業重疾險可對沖風險
  不過,仍有不少市民對醫保大病保險與商業重大疾病保險的概念有些混淆,對此,保險專家表示,重大疾病保險屬于商業保險范疇,是指由保險公司經辦的特定重大疾病,由保險公司根據保險合同約定支付保險金的商業保險行為。從繳費方式來說,大病保險交城鎮居民醫保、新農合的,政府從醫保基金劃出一定比例或額度,向商業保險機構購買大病保險,原則上不再額外增加個人繳費負擔,而商業重疾險自愿投保,由投保人個人負擔。
  上述專家表示,大病保險是社保的一部分,具有托底性質,即使是降低起付線,并提高了報銷比例,但政府無法承擔所有的費用。舉例來說,醫保報銷有不少限制,比如報銷比例的限制,即使是提高到60%也是有限制的;又如用藥清單的限制,即便起付線有所降低,但很多自費藥和進口藥仍需要病人自掏腰包。而商業重疾險則是確診即賠,這部分費用完全由個人自主支配,如不幸罹患重大疾病,除了治療費用包括營養、護理、康復、收入損失等,都可以通過重大疾病保險來補償。
  一般來說,一場大病往往會產生三種費用,即治療費用、后續的康復療養費用和工作收入損失。醫保直接報銷的是住院手術醫療費用,其他方面只能報銷一部分,包括住院押金、手術中的自費器材、自費藥費、住院期間家屬的額外花銷,以及后續的康復療養費用和工作損失,因此,個人需要通過商業重疾險來對沖風險。

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